成都第一制药有限公司

不良反应/不良事件报告表

如需报告成都第一制药有限公司药品出现的不良反应或其他安全性信息，您可通过以下方式联系我们：

药物警戒电话： 028-87564163

药物警戒邮箱：ywjj@cddyyy.com

建议使用下面的药品不良反应/事件报告表，以提供更全面的信息。

注：患者及报告者信息，我公司会严格按照相关规定存储，保证相关隐私不会被外泄

患者信息：

* 姓名：

* 性别：

男

女

* 出生日期：

年龄（岁）：

民族：

身高（CM）：

体重（KG）：

* 原患疾病：

医疗机构：

既往药品不良反应：

无

不详

有

怀疑药品信息：(注:怀疑药品是报告人认为引起不良反应，并由成都第一制药有限公司生产的药品。)

* 怀疑药品名称：

* 生产企业名称：

药品规格：

批准文号：

生产批号：

* 用药原因/治疗疾病：

给药途径：

口服

肌注

静脉推注

静脉滴注

其他

用法用量（单次剂量、给药频次）：

* 开始用药日期：

结束用药日期：

合并用药：(注:并用药品是在使用怀疑的药品联合使用的其他的药品。)

无

有（若有，请填写下列内容）

* 并用药品名称：

* 生产企业名称：

批准文号：

生产批号：

* 用法用量（单次剂量、给药频次）：

* 开始用药日期：

结束用药日期：

不良反应过程描述：

【注：建议参考格式：因患 XX 疾病，于 XX 年 XX 月 XX 日使用 XX 药，用法用量（口服或静脉滴注等给药途径、单次用药剂量和频次是 XX），于何时出现何种不良反应(相关症状、体征和相关检查)，何时采取何措施，何时不良反应治愈或好转(相关症状、体征和相关检查)。】

不良反应结果：

痊愈

好转

未好转

有后遗症

死亡

不详

停药或减量后，反应是否减轻或消失：

是

否

不详

未停药或未减量

再次使用怀疑药品后是否再次出现同样不良反应：

是

否

未再使用

严重性：

非严重

严重（若严重，请勾选下列严重性标准）

导致死亡

危及生命

导致住院或住院时间延长

导致永久或显著的残疾/功能丧失

先天性异常/出生缺陷

导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况

报告者信息：

* 报告者姓名：

报告者职业：

医生

护士

药师

其他医务人员

患者/消费者

其他

* 报告者联系电话：

* 填报日期：

* 是否同意随访：

是

否

不良事件报告